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Ano Mundial Contra a Dor na Mulher 2007/2008


Ano Mundial Contra a Dor na Mulher



A dor continua sendo um desafio e uma forma importante de sofrimento para toda a humanidade, apesar de tantos progressos alcançados à luz dos conhecimentos oriundos da ciência básica e da experimentação clínica, além do emprego de técnicas modernas e tecnologicamente avançadas.

Estudos mostram que até 40% das pessoas submetidas a intervenções cirúrgicas referem alívio inadequado ou dor aguda pós-operatória de moderada a forte intensidade. Crianças em unidades de terapia intensiva sentem continuamente dor após procedimentos invasivos. Em algum momento na vida, 15 a 25% de adultos sofrerão de dor crônica e, em indivíduos acima de 65 anos, este percentual aumenta para 50%. Segundo relatório da anistia internacional de 2006, a tortura ainda é uma causa de dor em mais de 100 países no mundo.

É possível observar não só conseqüências físicas em pacientes com dor persistente Alterações psíquicas, tais como ansiedade, depressão, interferência com o sono e prejuízo da concentração estão presentes com maior freqüência. Ainda, problemas sociais e econômicos acompanham o quadro, como dificuldade em trabalhar e gastos governamentais da ordem de bilhões de dólares anuais em alguns países.

Diante de todo este quadro, a IASP, com apoio da OMS e de outras instituições tem desenvolvido inúmeras ações no combate à dor. Uma destas foi a criação do Dia Global Contra a Dor em 2004 e o Ano Internacional e Controle da Dor, que foi iniciado com a abordagem da dor na criança(2005-2006), no idoso(2006-2007) e agora na mulher(2007-2008).

A mulher tem sido historicamente vítima de preconceito e segregação, com inacreditáveis relatos de violação de seus direitos mais básicos, apesar de uma luta contínua em busca de igualdade nas últimas décadas. A violência contra mulheres é uma realidade comum em várias sociedades, e pode ser de diferentes formas, contudo a violência física é a mais comum, principalmente no lar, tornando-se um importante fator para a transmissão de doenças sexuais, como a SIDA, para o aparecimento de gravidez não desejada e para a realização de abortos. Ainda, mulheres em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento têm uma grande parcela de sofrimento. Na África, estima-se que quase 70.000 mulheres morrem anualmente de câncer de colo uterino, muitas sem tratamento da doença ou da dor oncológica. A mortalidade materna é de 1:16 na África, 1:65 na Ásia e 1:1400 na Europa, o que pode traduzir  uma explosão de complicações, que ocorrem sem assistência e cuidados médicos.

Isto já justifica uma atenção especial, mas além disto, estudos indicam que o sexo feminino sente mais dor e tem maior risco de experimentar inúmeras condições dolorosas. Assim, é mais comum em mulheres dores em pescoço e ombros, no abdômen, cefaléias tipo tensão, enxaqueca após a puberdade, distúrbios da ATM e outras. Estudos mostram uma relação mulher:homem de prevalência de condições dolorosas da ordem de 1,5:1 em dor lombar, no ombro e joelhos, 2:1 em dor orofacial, 2,5:1 em migrânea e 4:1 em fibromialgia.

Várias pesquisas têm sido realizadas para identificar e justificar diferenças da percepção dolorosa entre as mulheres. As alterações hormonais são um alvo em evidência, uma vez que podem influenciar a experiência da dor, especialmente as flutuações de estrógeno, que podem aumentar a expressão do fator de crescimento neural, o número de sinapses excitatórias no hipocampo, a ligação do glutamato ao receptor NMDA e potenciais pós-sinápticos excitatórios. Mulheres têm depressão mais comumente que homens, o que está relacionado à dor e pode ser um fator de risco adicional no sexo feminino.

Há várias síndromes dolorosas que são específicas do sexo. A dismenorréia é extremamente comum, afetando 49-90% das mulheres e em até 15% dos casos, a dor chega a ser excruciante, atingindo principalmente adolescentes e adultas jovens, o que causa significante absenteísmo nas escolas. Em muitas culturas, a menstruação é vista como um tabu e como algo impuro, o que resulta em uma certa relutância em referir a dor e a procurar auxílio médico.

Dor pélvica crônica de origem ginecológica(ex. endometriose, infecção) ou não(ex. síndrome do colón irritável, dor musculoesquelética e neuropática) pode ter uma prevalência de até 15% em mulheres em idade reprodutiva e corresponde a 10% de todos os atendimentos médicos a mulheres. Quando comparadas com mulheres sem dor pélvica, as portadoras da síndrome foram submetidas cinco vezes mais a procedimentos cirúrgicos.

Vulvodinia com sensação de facada, prurido e queimação pode atingir até 18% de mulheres, na ausência de infecção, lesão de pele, doença metabólica ou neoplásica. Atinge mulheres de todas as idades, mas o início das queixas normalmente ocorre entre 18 e 25 anos, sendo menos comum após os 35 anos. A vulvodinia é um dagnóstico de exclusão e várias causas devem se afastadas, necessitando de uma avaliação ginecológica detalhada. Pode ter um componente genético ou neuromuscular e pode estar associada a abuso físico e sexual em alguns casos.

Durante a gravidez, aproximadamente 45% das mulheres experimentam dor lombar baixa e pélvica, que pode ocorrer no pós-parto em 25% dos casos.

A dor no parto é quase universal, chegando a números assustadores como em 95% dos trabalhos de parto. Está relacionada a vários fatores, como paridade(nulíparas sentem mais dor que multíparas), e presença de dor lombar durante a gravidez. Quando comparada a outras condições dolorosas através da avaliação pela escala multidimensional de McGill, a dor do parto foi mais intensa que a dor do câncer e a dor de uma fratura óssea.

Há diferenças na resposta aos opióides entre homens e mulheres, sugerindo que o sistema opióide endógeno possa ser variar entre os sexos, com uma sensibilidade possivelmente maior dos homens. Entretanto, nosso conhecimento atual ainda é escasso para estabelecer diferenças no tratamento da dor entre os sexos.

A SBED apóia firmemente mais esta iniciativa da IASP e espera poder contar com as sociedades e organizações voltadas à saúde da mulher em nosso país na busca de diretrizes para a otimização do atendimento da dor nesta população e no incentivo de estudos científicos que possam contribuir para esclarecer os freqüentes questionamentos nesta área.


João Batista Santos Garcia DIRETOR CIENTÍFICO SBED
 

Diferenças de Dor entre os Homens e as Mulheres

Diferenças de dor relacionadas com o sexo: evidências

Geralmente, as mulheres informam experimentar uma dor maior recorrente, dor mais intensa e dor mais duradoura que os homens.

As evidências das diferenças da dor relacionadas com o sexo são muito diversas e incluem ciência básica, epidemiologia e pesquisa clínica.

Por exemplo, os estudos experimentais mostram que as mulheres têm menores limiares de dor e menor tolerância à dor diante da presença de diversos estímulos de dor em comparação com os homens.

Prevalência de condições dolorosas nos homens e as mulheres

Existem diferenças relacionadas com o sexo nas taxas de prevalência para determinadas condições dolorosas.

Existem mais condições dolorosas quando há mais prevalência feminina que masculina.

Alguns exemplos de condições dolorosas quando há mais prevalência feminina incluem:
Fibromialgia, síndrome do intestino irritável, transtorno temporomandibular, artrite reumatóide e osteoartrite, enxaqueca com aura.

Alguns exemplos de condições dolorosas quando há mais prevalência masculina incluem: cefaléia em salvas, doença cardíaca coronária, gota, espôndilo-artrite anquilosante, úlcera duodenal, doença pancreática.

Outros fatores exercem um impacto nas diferenças relacionadas com o sexo na experiência da dor

As experiências de dor também variam consideravelmente dentro dos sexos.

Foi descoberto que as mudanças nos hormônios sexuais modulam a dor (por ex., ciclo menstrual, gravidez).

As diferenças de dor relacionadas com o sexo podem variar durante o transcurso da vida. Muitas das diferenças de prevalência da dor relacionadas com o gênero que foram observadas (quer dizer, dor de cabeça, abdominal e visceral) parecem reduzir-se depois dos anos reprodutivos.

As diferenças de dor relacionadas com o sexo também podem variar segundo as diferentes culturas.

Diferenças no tratamento da dor relacionadas com o sexo

Existem diferenças na analgesia relacionadas com o sexo.

Existem diferenças relacionadas com o sexo nos efeitos secundários associados com os fármacos, inclusive os analgésicos.

Também encontram-se diferenças relacionadas com o sexo nos tratamentos não-farmacológicos para a dor crônica.

Razões pelas quais as dores e a analgesia nos homens e nas mulheres são diferentes

Os mecanismos biológicos incluem os hormônios sexuais, a genética e as diferenças anatômicas. Alguns destes fatores biológicos (quer dizer hormônios gonadais) se tornam menos evidentes nos anos da pós-menopausa.

As influências psicossociais incluem: emoção (por ex., ansiedade, depressão), estratégias para afrontar problemas, papéis de gênero, comportamentos saudáveis e uso de serviços de atenção médica.

O que se deve fazer?

Deve-se ter em conta as diferenças relacionadas com o sexo na pesquisa da dor.

Deve-se aumentar a consciência das semelhanças e diferenças existentes entre os sexos quando se considera a dor e a analgesia.

Deve-se compreender melhor as diferentes necessidades dos homens e das mulheres em matéria de saúde.

 

Epidemiologia da Dor nas Mulheres

Diferenças de gênero nas taxas de condições de dor comum na população em geral (1,2)

Os padrões de prevalência relacionados especificamente com a idade e o sexo diferem para as distintas condições de dor. Porém, as taxas de prevalência das condições de dor crônica mais comuns são mais altas entre as mulheres que entre os homens. Por exemplo, em estudos de adultos baseados na população, a proporção mulher:homem é de aproximadamente 1,5:1 em média para a dor de cabeça, pescoço, ombro, joelho e costas; de aproximadamente 2:1 para condições de dor buco-facial; e de 2,5:1 para as enxaquecas; e a proporção de gênero para a fibromialgia (uma condição menos prevalente mas geralmente, com efeitos incapacitantes) é superior a 4:1.

Ainda não se sabe com claridade se as pesquisas mostram taxas de dor mais altas nas mulheres porque as mulheres têm mais probabilidades de ter estas condições em primeiro lugar (quer dizer, maiores taxas de incidência) ou se as condições têm uma maior duração nas mulheres.

As mulheres têm mais probabilidades que os homens de experimentar dores múltiplas em forma simultânea. Ter condições de dores múltiplas está associado com níveis mais altos de incapacidade e doenças psicológicas que com o fato de ter uma única condição de dor; e ter dores múltiplas é um fator de risco para o início de novas condições de dor.

Fatores de risco para a dor relacionados com o sexo e o gênero (3,5)

O hormônio reprodutor feminino, o estrogênio, claramente desempenha um papel em algumas condições de dor (por ex., enxaqueca, dor associada com o transtorno temporomandibular). No caso de outras condições de dor, a evidência de compromisso hormonal é menos clara. Porém, as taxas de muitas das condições comuns de dor aumentam no caso das meninas à medida que transita na puberdade; enquanto que as taxas para os adolescentes homens são estáveis ou aumentam numa proporção menor que para as mulheres.

Os homens e as mulheres respondem de modo diferente às distintas classes de medicamentos opióides, o que sugere que o sistema opióideo endógeno pode diferir nos sexos e é possível que isto tenha uma influência nos coeficientes de dor.

As mulheres têm mais probabilidades de experimentar depressão que os homens, e a depressão parece ser um fator de risco para as condições de dor comuns; de modo similar, as mulheres experimentam mais condições físicas que os homens, e se supõe que a presença de tais co-morbidades é um fator de risco para a dor.

Epidemiologia das condições de dor específicas da mulher (6,9)

A dismenorréia (períodos menstruais dolorosos) é extremamente comum e afeta entre 40 e 90% das mulheres. Aproximadamente 15% das mulheres descrevem sua dor menstrual como insuportável. A prevalência e a gravidade da dismenorréia são maiores na última etapa da adolescência e durante a juventude.

A dor pélvica crônica (não-menstrual) pode ser provocada por condições ginecológicas (por ex., endometriose, infecção) ou condições não-ginecológicas (incluídas dor relacionada com a síndrome do intestino irritável ou com a bexiga). A partir de um importante estudo realizado nos EUA, se descobriu que a prevalência da dor pélvica crônica provocada por todas as causas era de 15% entre as mulheres em idade de conceber.

A vulvodínia é uma dor crônica na área vulvar na ausência de causas infecciosas, dermatológicas, metabólicas, auto-imunitárias ou neoplásicas conhecidas. Em um estudo realizado na comunidade, mais de 18% das mulheres informaram dor na região vulvar, das quais 12% informou dor pungente ou dor ao tato e mais de 6% informou sensações persistentes de coceira ou ardor, porém, se desconhece em que medida estas condições tiveram sua origem nas causas médicas mencionadas anteriormente.

Aproximadamente 45% das mulheres experimentam dor na zona lombar/cintura pélvica durante a gravidez. Um quarto de todas as mulheres tem dor suficientemente intensa como para requerer atenção médica. Depois do parto, aproximadamente 25% das mulheres experimentam dor na zona lombar/cintura pélvica, e aproximadamente 5% de todas as mulheres experimenta dor intensa.

A dor de parto é quase universal e se experimenta em mais de 95% dos partos.

Uso da atenção médica e incapacidade relacionados com a dor (3,6)

É mais provável que mais mulheres procurem atenção médica para a dor que os homens, o que tem como conseqüência uma alta proporção de mulheres em muitos ambientes de tratamento de dor. É possível que o fato de que as mulheres tenham uma maior taxa de procura de tratamento se deva ao fato de que geralmente a dor é mais intensa para as mulheres do que para os homens.

Não está claro se é mais provável que as mulheres ou os homens experimentem incapacidade para trabalhar associada com condições de dor; existem muitos fatores que afetam as taxas de incapacidade para trabalhar, como o tipo de trabalho e as responsabilidades familiares. Porém, quando se define a incapacidade em termos de limitações para realizar atividades da vida cotidiana, assim como ausência no trabalho, as mulheres apresentam taxas mais altas de incapacidade relacionadas com a dor.

Se bem que as taxas variam segundo populações, uma média de aproximadamente 20% das meninas informa faltar à escola devido à dismenorréia.

Diferenças de dor relacionadas com o sexo: Descobertas Científicas Básicas

Por que é importante estudar as diferenças relacionadas com o sexo em animais de laboratório (ratas e ratos)?

  1. Usar animais de laboratório permite implementar técnicas experimentais muito mais poderosas a fim de abordar o problema (por ex: manipulação genética, registro eletrofisiológico, administração de um fármaco experimental), o que leva ao descobrimento de mecanismos subjacentes.
  2. É pouco provável que os animais desempenhem papéis estereotipados relacionados com o gênero, e assim, é provável que as diferenças observadas tenham uma origem “biológica” mais que “sociocultural”.

Estudam-se geralmente animais de laboratório de ambos os sexos?

NÃO. Um censo recente sobre trabalhos de pesquisa publicados na Pain revelou que 79% da totalidade dos estudos empregaram somente machos, 8% somente fêmeas e só 4% foi explicitamente desenhado para avaliar as diferenças relacionadas com o sexo, no caso de que existissem. Observe que isto se contrapõe com a situação dos seres humanos, na qual, na atualidade, se estudam geralmente ambos os sexos.

Que descobertas nesta área conseguiram um consenso?

  1. Os roedores machos são geralmente mais sensíveis que as fêmeas em relação à analgesia mediada com opióides, tanto de fármacos opiáceos como de liberação endógena (ou seja, analgesia induzida por estresse); estes efeitos são maiores quando são usados opiáceos de menor eficácia (por ex., morfina).
  2. Geralmente, os hormônios esteróides afetam claramente, em grande medida, a sensibilidade à dor nos roedores (estrógeno, progesterona e testosterona), ainda que a direção do efeito seja variável.
  3. É provável que se encontrem diferenças de dor/analgesia relacionadas com o sexo dentro da via descendente moduladora da dor (substância cinzenta periaqueductal-bulbo rostroventral-medula espinal).
  4. Aparentemente, existem mecanismos analgésicos específicos para cada sexo que envolvem fatores neuroquímicos e genéticos, pelo menos, parcialmente divergentes. Estes fatores podem estar relacionados com o fenômeno de analgesia induzida pela gravidez.
  5. As diferenças relacionadas com o sexo interatuam de forma importante com os antecedentes genéticos.

Que descobertas continuam sendo controvérsias?

  1. Uma descoberta controversa é se os roedores macho e fêmea diferem significativamente no que diz respeito à sua sensibilidade aos estímulos nocivos. Aparentemente, a resposta depende em grande parte da prova utilizada e dos antecedentes genéticos da população estudada.
  2. Outra descoberta controversa é se a sensibilidade à dor/analgesia difere ao longo do ciclo menstrual (o equivalente ao ciclo menstrual para os roedores). Os estudos realizados informaram tais diferenças, mas as direções dos efeitos são contraditórias.

Que genes/proteínas foram implicados nas diferenças da dor/analgesia relacionadas com o sexo?

  1. Receptores de estrógeno.
  2. Receptores opióides Mu/Kappa/Delta (MOR, KOR, DOR).
  3. Receptores GABA-A.
  4. Receptor N-metil-D-aspartato (NMDA).
  5. Receptor melanocortina-1 (MC1R).
  6. Receptor Orfanina FQ/Nociceptina (OFQ/N).
  7. Proteína cinasa A/C.
  8. Canais de potássio de retificação interna acoplados à proteína G (GIRK2).
  9. Canal iônico sensível ao ácido (ASIC).
  10. Receptor alfa 2 adrenérgico.

Que novos desenvolvimentos interessantes tiveram lugar recentemente?

  1. Interação do contexto sexual e social nos ratos.
  2. É possível que as diferenças relacionadas com o sexo sejam produzidas diretamente pelos genes ligados aos cromossomos sexuais (X e Y), mais que pelos hormônios gonadais.
  3. Existem diferenças sexuais relacionadas com a picada e a dor.
  4. As diferenças de dor/analgesia relacionadas com o sexo já estão presentes desde o momento do parto.
  5. Existem diferenças relacionadas com o sexo no que diz respeito à tolerância e a dependência da morfina.
  6. Existem diferenças relacionadas com o sexo no que diz respeito aos mecanismos de inflamação.

Que diferenças existem entre as diferenças relacionadas com o sexo nos roedores e nos seres humanos?

  1. Não é claro se os opióides são mais efetivos nos homens que nas mulheres. Existem informações a favor de ambos os pontos de vista. Por outro lado, a bibliografia baseada no estudo de animais apóia enfaticamente a teoria de que a eficácia dos opióides é maior nos machos.
  2. As diferenças entre as mulheres e as diferentes espécies de roedores no que diz respeito a variações cronológicas e hormonais durante o desenvolvimento fetal, a puberdade, o ciclo ovariano e sua progressão durante a senescência reprodutiva são considerações importantes na hora de traduzir as descobertas das pesquisas entre os roedores fêmeas e as mulheres.
Os Hormônios Sexuais e a Dor

A dor, e em particular a dor crônica, apresenta importantes diferenças relacionadas com o sexo. Poderia haver várias razões que justifiquem a maior reatividade das mulheres, em comparação com os homens, diante de estímulos dolorosos similares, desde os genes até influências hormonais e culturais. A diferença entre os dois sexos é multifacetária, e incluem a freqüência da dor crônica, o tipo de síndrome de dor experimentada, as características das complicações que se desenvolvem etc.

A percepção da dor varia segundo as fases do ciclo menstrual nas mulheres com dor crônica (1). Por exemplo, a dor temporomandibular é mais intensa no período pré-menstrual e durante a menstruação (2). Os andrógenos e os estrógenos são essenciais para o desenvolvimento e a manutenção adequados dos sistemas reprodutores masculino e feminino. Também desempenham um importante papel fisiológico na atividade e no bem estar dos homens e das mulheres.

Os estrógenos podem afetar a nocicepção e a dor
A administração de estrógenos nas mulheres e nos homens pode aumentar a incidência das condições de dor crônica (3,4). Estes efeitos podem dever-se às ações induzidas a nível periférico e central. Por exemplo, os estrógenos:
1. Aumentam o fator de crescimento neural (nerve growth factor, NGF) nos gânglios da raiz posterior (5).
2. Induzem a expressão do c-Fos (um dos primeiros sinais da plasticidade neuronal) no hipocampo (6).
3. Ativam a cinasa MAP (um fator de crescimento) mediante um mecanismo que parece não utilizar receptores estrogênicos (7).
4. Aumentam a quantidade de espinhas dendríticas e sinapse excitadora nos neurônios hipocâmpicos (8).
5. Excitam rapidamente os neurônios que se encontram no córtex cerebral, o cerebelo e o hipocampo mediante um mecanismo não-genômico (9).
6. Potenciam a união do glutamato aos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) (8,10).
7. Aumentam os potenciais pós-sinápticos no hipocampo mediante o incremento das correntes mediadas pelos receptores de kainato (9).

Todos estes efeitos podem aumentar a nocicepção e a dor.

Além de seu papel hiperalgésico, parece que os estrógenos também desempenham um papel importante na indução da antinocicepção. Por exemplo, a simulação da gravidez em ratas ovariectomizadas, com altos níveis plasmáticos de estrógenos e progesterona, provoca um aumento do limiar da dor (11). Estes efeitos analgésicos podem estar relacionados com o fato de que os estrógenos regulam o controle transcricional da síntese de opióides e dos receptores opióides delta e kappa na lâmina 11 da medula espinhal (12). A administração de estrógeno nas mulheres aumenta a união no cérebro do receptor opióide induzido pela dor, o que sugere que o estrógeno exógeno melhora o funcionamento do sistema opióide endógeno (13).

Os andrógenos podem afetar a nocicepção e a dor
Encontrou-se uma relação inversa entre a testosterona plasmática e os transtornos do pescoço e ombros relacionados com o trabalho nas mulheres que trabalham (14). Descobriu-se que a terapia com baixas doses de testosterona transdérmica melhora o limiar da angina de peito nos homens com angina de peito estável crônica (15). Nos ratos, a testosterona desempenha um papel protetor na artrite induzida por adjuvantes (16); e a testosterona, administrada tanto em ratos como em ratas, muda as respostas induzidas pela formalina (17,18) e a analgesia (19).

Copyright International Association for the Study of Pain, September 2007. References available at www.iasp-pain.org

A Dor Associada com o Gênero e o Cérebro

Várias revisões demonstraram que as mulheres respondem aos estímulos nocivos e possivelmente nocivos experimentando mais dor que os homens (1,2). Em particular, as mulheres tendem a ter um limiar de dor reduzido em comparação com os homens; as mulheres sentem dor diante de estímulos de menor intensidade que os homens. Além disso, existem muitas condições de dor que são mais freqüentes em mulheres: Berkley enumerou 38 transtornos de dor clínica que prevalecem nas mulheres, mas somente 15 que prevalecem nos homens, e 24 que não têm prevalência no sexo. Então, é tentador sugerir que as mulheres têm um perfil biológico que as predispõe a experimentar dor diante de intensidades de estímulos de dor mais baixas e, assim, sofrem um grau de dor clínica desproporcionado.

Esta hipótese geral está respaldada por estudos em animais que demonstraram, por exemplo, maior analgesia induzida pelo estresse mediada com opióides em ratos em comparação com ratas (3,4). A analgesia induzida pelo estresse pode ser suprimida pelo estrógeno, o que aumenta a possibilidade de que as diferenças hormonais entre os homens e as mulheres contribuam a diferenças quanto à percepção da dor (5). Em comparação, evidências mais recentes, obtidas utilizando a tomografia por emissão de pósitrons para avaliar diretamente a união dos opióides in vivo, demonstraram maior disponibilidade de receptores opióides e ativação de opióides endógenos durante a presença de um estímulo nocivo em um estado de comparação de estrógeno alto com estrógeno baixo (6). As diferentes funções dos distintos mecanismos mediados com opióides sob distintas condições ainda não foram pesquisadas.

Os avanços relacionados com a tecnologia de diagnóstico por imagens do cérebro permitem que as diferenças cerebrais entre gêneros possam ser avaliadas diretamente nas populações humanas. Existem por exemplo, diferenças estruturais relacionadas com o gênero, o que inclui o tamanho e a morfologia do corpo caloso, a área hipotalâmica pré-óptica, o plano temporal, a porcentagem de substância cinzenta no cérebro humano e a densidade dos neurônios. Além disso, está muito bem estabelecido que os homens e as mulheres têm diferentes habilidades espaciais e verbais, e estas diferenças se correlacionam com as diferenças de gênero na função cerebral (7). As diferenças clínicas e de comportamento observadas na resposta à dor também podem estar relacionadas com as diferenças estruturais e funcionais entre os homens e as mulheres.

Em 1998, Paulson e outros demonstraram maiores respostas na ínsula anterior e o tálamo nas mulheres; e demonstraram ativação pré-frontal no hemisfério direito nos homens, e no hemisfério esquerdo nas mulheres ao usar calor nocivo (8). Em 2002, Derbyshire informou uma maior ativação do córtex cingular perigenual e ventral nas mulheres e uma maior ativação dos córtices parietal, sensorial secundário, pré-frontal e insular nos homens ao usar estímulos de laser nocivos (9). Além disso, em 2002, Berman e outros informaram maior atividade insular nos homens ao receber uma distensão retal aversiva, em oposição à maior atividade insular nas mulheres, observada num estudo anterior de distensão retal realizado por Kern e outros (2001). Mais recentemente, Moulton e outros (2006) demonstraram uma redução na ativação no córtex sensorial primário cingular anterior e pré-frontal ao receber calor nocivo nas mulheres em comparação com os homens, um resultado que difere dos de Derbyshire e outros (2002) e Paulson e outros (1998). Estas descobertas no campo do diagnóstico por imagens do cérebro são intrigantes, mas a considerável variação entre os estudos permanece aberta a interpretação. As variações nos padrões de atividade são uma boa razão para ter cuidados antes de especular muito no que diz respeito à influência do gênero nas diferenças do diagnóstico por imagens do cérebro durante os estímulos nocivos.

Uma possível razão para esta variabilidade é o fato de que a dor é complexa e uma enorme quantidade de fatores pode influenciar as descobertas em amostras relativamente pequenas. Foi sugerido que os efeitos de critério, as diferenças de tamanho corporal, a grossura da pele ou a pressão arterial sistólica, as expectativas sociais, a variação cognitiva, o método de estimulação e as diferentes características psicológicas, tais como a ansiedade e a depressão, estão relacionadas com as diferenças de gênero observadas na resposta à dor. Também se começou a prestar maior atenção à flutuação biológica produzida pelo ciclo menstrual.

Estão aumentando os estudos de diagnóstico por imagens do cérebro relacionados com o tema, e existe uma interessante possibilidade de elucidar as possíveis fontes de variação a fim de compreender mais claramente os mecanismos subjacentes à dor em geral, assim como o modo em que os fatores de sexo e gênero contribuem a estas variações.

Copyright International Association for the Study of Pain, September 2007. References available at www.iasp-pain.org

Dor Durante a Gravidez

A dor durante a gravidez é uma afecção a qual se presta pouca atenção, mas que tem um impacto significativo sobre a saúde pública (1). As dores agudas ou crônicas em mulheres grávidas são difíceis de tratar, sobretudo porque se deve alcançar um equilíbrio entre os interesses da mãe e os do feto.

Quando a dor não é tratada adequadamente, podem se dar efeitos psicológicos adversos (2) que podem causar depressão pré-natal ou pós-natal. Muitos casos de depressão pós-parto começam antes do parto (3).

A dor maltratada pode incrementar o risco de imobilidade da mãe ao aumentar o tempo que deve permanecer na cama. Por sua vez, isto pode causar problemas como tromboses venosas profundas ou embolia pulmonar. Quanto mais tempo permaneçam a mãe e o bebê no hospital, aumenta o risco de que contraiam infecções nosocomiais (4).

Os casos graves de dor não tratados na mãe podem levar a um parto prematuro, quer seja causado de forma espontânea ou induzido medicamente (5). O parto prematuro do bebê (menos de 36 semanas) requer que seja ingressado na unidade de cuidados intensivos neonatais, que é uma das formas mais caras de ingresso em um hospital público (6). Separar a mãe e o recém nascido pode provocar danos emocionais e estresse em ambos, e poderia aumentar a morbidade maternal e neonatal.

Epidemiologia
A dor é comum durante a gravidez. Entre 25% e 56% das mulheres grávidas sofrem de dor dorsal e quadril. Aproximadamente 8% destas mulheres grávidas sofrerão deficiências por causa da afecção, podendo necessitar de hospitalização (7). Em um terço das mulheres grávidas, a dor é um problema grave que afeta a vida diária, o trabalho e o sono normais (7,8,9,10,11).

Não existem definições padrão para estes casos. Os termos que se usam habitualmente incluem: dor de cintura pélvica relacionada com a gravidez, dor da zona lombar relacionada com a gravidez. Outro termo utilizado é disfunção da sínfise do púbis, ainda que freqüentemente se considere que esta disfunção é mais um problema secundário que coexiste com dores lombares ou das articulações sacro-ilíacas.

Em um estudo de 870 mulheres mandadas para fisioterapia por dores de gravidez, mais de 76% se queixou de dores nas articulações sacro-ilíacas, e 57% se queixou de dores na sínfise do púbis (11). Foram encontradas correlações com aquelas mulheres com: história prévia de dores lombares e pélvicas, um maior peso ou índice de massa corporal (IMC) pré-parto e ao terminar a gravidez, que aumentou a paridade, ou história prévia de hipermobilidade e dores durante a gravidez (8).

Mecanismos propostos
Os fatores principais para estas dores são provavelmente mecânicos, devido à mudança de postura necessária para suportar o aumento de massa no abdômen, e hormonais, devido a mudanças nos ligamentos pélvicos. Não está claro qual é o hormônio responsável nesses casos. Ainda que a relaxina atue sobre o tecido uterino humano mediante a regulação da expressão das metaloproteinases no útero, não parece que gere problemas de dor em tecidos musculoesqueléticos. Exames de ultra-som mostram uma relação entre a largura da sínfise do púbis e os casos de dor nesse lugar, independentemente das concentrações de relaxina sérica. A gravidez pode afetar a estabilidade dos ossos e ligamentos tanto na coluna como na pélvis, que por sua vez requereria atividade muscular para manter a estabilidade das articulações relacionadas.

Outros problemas de dor
Outras categorias de casos de dor que levaram a hospitalizações de mulheres grávidas foram observadas num estudo de auditoria retrospectiva (12). Entre os casos se incluem: pinçamento de nervos, dor torácica, fibroma degenerativo, neuralgia pós-herpética, síndrome do túnel do carpo, e prolapso do disco lombar.

Dor pélvica

Pinçamento de nervos

Dor lombar

Artropatia pélvica

Outros

Dor da sínfise do púbis

Dor torácica

Atividade uterina não-progressiva

Prolapso de disco lombar

Fibroma degenerativo

Neuralgia pós-herpéticaTumor

Túnel do carpo

Outros não classificados

 

Tratamento
Evitar a hospitalização é a meta mais importante. Uma vez que a dor chega a afetar as atividades diárias da mulher, se faz necessária a hospitalização.

As metas do tratamento seriam, em primeiro lugar, o uso de técnicas não-farmacológicas, visto que é importante entender que o feto é um receptor passivo de qualquer medicamento que se administre.

Entre estas técnicas farmacológicas, se incluem educação, assessoramento, e exercício indicado por um fisioterapeuta. Além disso, o uso de eletro-estimulação nervosa transcutânea, compressas frias ou quentes, infiltração local com anestesia local, e fisioterapia e terapia de esteróides, podem produzir bons resultados (5,13,14).

Os exercícios de estabilização ou de alongamento para músculos específicos e a massagem podem contribuir para a redução da dor durante a gravidez ao romper o círculo vicioso da dor causado por uma postura ruim, lordose aumentada, espasmos musculares, e imobilidade aumentada (5,9,13,15,16). O uso de ajuda como muletas, andadores, almofadas terapêuticas usadas para sentar-se ou curvar-se, cinturões pélvicos, e cinturões de apoio sacro-ilíaco podem incrementar a mobilidade e reduzir os riscos relacionados com uma atividade ou um descanso na cama prolongado, tais como a formação de trombos e a deterioração do condicionamento muscular (16,17).

Duas revisões completas também deveriam servir para guiar a prática médica em casos de mulheres grávidas com dores especificamente nas zonas lombar ou pélvica. Uma revisão de Cochrane descobriu que a ginástica aquática, a acupuntura, e o uso de uma almofada para dormir com uma forma específica foram benéficos (9). A segunda revisão sistemática não pode expandir as conclusões da revisão de Cochrane devido à heterogeneidade das provas nas quais os estudos foram baseado. Parece que a fisioterapia individual e a acupuntura aliviam em parte estes problemas (15). Existe uma preocupação sobre o uso da acupuntura e a incidência de abortos espontâneos subseqüentes. Porém, uma revisão da literatura acadêmica pertinente não estabeleceu um vínculo entre ambos os eventos (18,19).

O uso de terapias psicológicas tais como a auto-hipnose ou o assessoramento psicológico também pode ser benéfico.

Ainda não se determinou plenamente a eficácia do uso de analgésicos (20,21), mas o uso de medicamentos durante períodos de gravidez, como a etapa vulnerável da organogênese, é uma causa de inquietação (semanas 4-10). É importante restringir o uso de medicamento a aqueles cuja segurança está comprovada, com o objetivo de minimizar os possíveis danos ao feto em desenvolvimento (22). Medicamentos como o paracetamol ou a codeína podem ser utilizados de forma segura durante a gravidez, mas deveria se evitar o uso de antiinflamatórios não-esteróides. Ter certeza de que existe o apoio e o compromisso de uma equipe multidisciplinar é vital para assegurar-se do êxito do tratamento (5,13).

Copyright International Association for the Study of Pain, September 2007. References available at www.iasp-pain.org

Dor Obstétrica

O que é a dor obstétrica?
Pode ocorrer dor relacionada com o parto durante a gravidez; durante o trabalho de parto, quando mais de 95% das mulheres informam dor, ocasionalmente, durante a operação cesariana (caesarean section) se existir um bloqueio de nervos de qualidade deficiente ou uma cirurgia prolongada; e depois do parto, quando mais de 70% das mães informam dor aguda ou crônica.

Dor relacionada com o trabalho de parto como modelo de dor aguda
Foi descrita a dor relacionada com o trabalho de parto como uma ferramenta ou modelo clínico utilizado para estudar a dor aguda (1). A maioria das mulheres informa que experimentam dor durante o trabalho de parto, mas o grau da dor é de intensidade variável. Os principais fatores determinantes da intensidade da dor são:

Paridade.
Por exemplo, quando se mediu a intensidade da dor durante o trabalho de parto utilizando uma escala unidimensional (quer dizer, leve, moderada e intensa), 60% das mulheres nulíparas e 45% das mulheres multíparas descreveram sua dor como intensa.

Dor dorsal durante a gravidez.

Preparação prévia ao parto.

Postura vertical durante o trabalho de parto.

Quando se comparou a intensidade da dor durante o trabalho de parto com a medida durante outras condições de dor, utilizando a escala multidimensional do questionário da dor de McGill (McGill Pain Questionnaire) (1), o maior grau foi informado por mulheres nulíparas durante o trabalho de parto seguido por (em ordem de classificação):

  • Dor relacionada com o trabalho de parto em mulheres nulíparas que assistiram aulas de pré-parto para preparar-se para o trabalho de parto.
  • Dor relacionada com o trabalho de parto em mulheres multíparas.
  • Dor dorsal crônica.
  • Dor por câncer.
  • Dor de dentes.
  • Dor por fratura.

Dor pós-parto
A dor abdominal é um sintoma freqüente nas mulheres depois do parto vaginal (2). Um grau de dor ‘moderado’ e ‘intenso’ é duas vezes mais freqüente nas mulheres multíparas (58%) que nas mulheres nulíparas (30%). Na maioria das mulheres (96% das mulheres nulíparas e 81% das mulheres multíparas), isto se vê exacerbado pela causa da lactância. Porém, se alivia a dor mediante terapias padrão somente na metade destas mulheres. A dor abdominal tem uma relação temporal com as contrações uterinas, e sua intensidade aumenta significativamente com a paridade e a duração da contração uterina (3). Portanto, estes estudos identificaram mulheres que experimentam dor em um momento de ausência de analgesia adequada.

Influências psicossociais
O parto suscita uma ampla gama de emoções, expectativas e experiências (4), o que sugere que os fatores psicossociais desempenham um papel importante. Por exemplo, se acredita que um fator que contribui para o aumento das taxas de partos cesarianos é o medo da mãe em relação ao parto (5). O medo e a ansiedade são influências significativas nas experiências da dor, e isto é uma das razões pelas quais as mães são acompanhadas por outra pessoa durante o parto. Os fatores psicossociais também são importantes durante uma cesariana. Por exemplo, um estudo relacionado com a cesariana eletiva encontrou que os medos das mães alcançavam seu ponto máximo no momento do seu bloqueio de nervos; e que os fatores psicossociais, inclusive as expectativas negativas, a falta de controle percebida sobre os analgésicos, o medo durante a cesariana e o medo do seu par, predisseram a intensidade da dor pós-parto (6). Assim, a dor obstétrica não só está relacionada com o processo físico do parto, senão também com os fatores psicossociais que operam neste momento.

Evidências a serem consideradas para o manejo da dor durante o trabalho de parto
Os informes baseados em evidências de Cochrane pesquisaram fatores que podem influenciar a dor no trabalho de parto:

(a) O apoio contínuo por parte de um parceiro ou cuidador pode reduzir a freqüência do uso de analgésicos epidurais e a quantidade de outros analgésicos administrados a uma mãe (7).
(b) Os banhos de imersão durante o trabalho de parto reduzem a intensidade da dor e o uso de analgésicos (8).
(c) As terapias complementares e alternativas, tais como a auto-hipnose e a acupuntura diminuem a quantidade de alivio da dor requerida durante o trabalho de parto (9).
(d) Os analgésicos epidurais, em comparação com os analgésicos não-epidurais ou a falta de alívio da dor, trazem mais alivio para a dor e satisfação para a mãe sem aumentar os riscos da cesariana, depressão fetal ou dor dorsal a longo prazo. Os estudos supracitados não incluem as misturas farmacológicas de doses baixas utilizadas na prática na atualidade, de modo que os achados de um aumento de partos instrumentais ainda devem se confirmar (10).
(e) Adotar a posição vertical durante a segunda etapa do trabalho de parto pode reduzir a quantidade da dor intensa experimentada (11).
(f) A analgesia epidural espinhal combinada, quando se usa durante o trabalho de parto, induz o alivio da dor aproximadamente 5 minutos mais rápido que a analgesia epidural, mas causa mais prurido (12).
(g) Os opióides administrados por via intramuscular para aliviar a dor durante o trabalho de parto não são efetivos (13).

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Dismenorréia: Perspectivas Atuais

Classificação/definição
Tradicionalmente, a dismenorréia (períodos menstruais dolorosos) se classifica em dismenorréia primária (dor menstrual sem patologia pélvica que começa pouco depois da menarca) ou dismenorréia secundária (dor associada com uma patologia secundária que pode começar anos depois da menarca).

A síndrome pré-menstrual (premenstrual syndrome) se refere ao humor cíclico e às mudanças de comportamento que acontecem durante os 5 dias anteriores à menstruação.

O transtorno disfórico pré-menstrual (premenstrual dysphoric) é a presença de sintomas afetivos graves durante a fase lútea do ciclo menstrual, que pode compreender depressão, ansiedade, dificuldades de concentração, mudanças de apetite, e mudanças no sono que interferem no funcionamento dentro dos ambientes de trabalho, familiar e social.

Epidemiologia
A dismenorréia afeta entre 40 e 90% das mulheres.

A dismenorréia primária é mais comum entre os 15 e 19 anos, e a partir desse momento começa a diminuir.

Entre 5 e 14% das mulheres falta regularmente à escola como conseqüência destes sintomas.

Entre 13 e 51%das mulheres faltaram à escola ou ao trabalho, pelo menos uma vez durante sua vida como conseqüência da dismenorréia.

Muitas culturas, como algumas populações mediterrâneas, muçulmanas, hindus e chinesas, ainda consideram a menstruação como tabu e impura. O que tem como conseqüências uma hesitação em informar a dor e uma falta de atenção médica.

Fatores de riscos associados
Um IMC baixo está associado com um aumento no risco de ter dismenorréia primária.

Foi feita uma associação negativa entre a dismenorréia primária e o consumo de frutas, ovos e peixe, possivelmente relacionada com o consumo de ácidos graxos ômega-3, cálcio e magnésio.

Também são importantes os determinantes psicossociais, já que se descobriu que uma saúde mental deficiente, os sintomas somatomorfos, a diminuição da habilidade para afrontar problemas, a depressão e a ansiedade são fortes determinantes da dismenorréia.

A dismenorréia primária geralmente vem associada com náuseas e vômitos, diarréia, cansaço e sensação de irritabilidade.

Muitos transtornos de dor idiopática, como a síndrome do intestino irritável (irritable bowel syndrome), a cistite intersticial (interstitial cystitis), a síndrome da bexiga dolorida (painful bladder syndrome), a vulvodínia, a dispareunia, o transtorno temporomandibular e as enxaquecas, são geralmente comórbidos com a dismenorréia primária.

A dismenorréia secundária está associada com a endometriose, a presença de um DIU, uma doença pélvica inflamatória, adenomiose, miomas e adesões uterinas ou a obstrução do colo uterino proveniente de anomalias mullerianas.

Fumar foi associado com um aumento do risco de ter dismenorréia, mas o consumo de álcool não está sistematicamente associado com o risco de ter dismenorréia.

Apresentação
A dor associada com a dismenorréia primária antecede o início do período menstrual e, geralmente, dura entre 2 e 3 dias.

A dor associada com a dismenorréia secundária pode começar entre 1 e 2 semanas antes do fluxo menstrual e durar até além da interrupção do sangramento.

A clássica dor similar à dor do parto, suprapúbica e cólica associada com a dismenorréia pode expandir-se para a região lombossacral ou para a porção anterior da coxa.

Os sintomas viscerais associados incluem náuseas, vômitos ou diarréia.

Durante um exame, encontra-se sensibilidade proeminente no útero durante a menstruação, que em caso da dismenorréia secundária também pode estender-se fora do período de menstruação.

Patofisiologia
A etiologia exata não é clara, mas pode refletir um aumento na atividade da enzima ciclooxigenase (COX) e a atividade da sintetase prostanóide, que normalmente se ativam no final da fase lútea mediante a liberação da inibição que a progesterona exerce na produção de ácido araquidônico.

A produção de prostaglandina endometrial tem como conseqüências o aumento das contrações uterinas e isquemia miometrial relativa.

Também se observam padrões de contração uterina anormais e alterações no fluxo sanguíneo uterino em algumas pessoas que sofrem dismenorréia.

Também se observa somatização e capacidade deficiente para afrontar problemas associados positivamente com a intensidade da dor menstrual, o que sugere que também deveriam ser considerados fatores centrais.

Tratamentos
Usam-se medidas conservadoras, tais como antiinflamatórios não-esteroidais (non-steroidal anti-inflammatory), como terapia de primeira linha, e devem iniciar-se preferivelmente 48 horas antes do início de menstruação para diminuir o substrato da COX.

Antes de realizar uma avaliação adicional para determinar as causas da dismenorréia secundária, geralmente é realizada uma tentativa de 3 a 6 meses de terapia.

Os suplementos de vitaminas e minerais (ou seja, o óleo de peixe, a tiamina, o magnésio ou a piridoxina) também podem ser efetivos em função de pequenos estudos realizados.

A estimulação dos nervos locais mediante, por exemplo, neuroestimulação elétrica transcutânea (transcutaneous electrical nerve stimulation), compressas quentes e acupuntura, também demonstrou ser efetiva de acordo com pequenos estudos realizados.

Se os antiinflamatórios não-esteroidais não dão resultado, geralmente usam-se anticonceptivos orais combinados para inibir a ovulação e suprimir o crescimento endometrial. Sendo que mantém o estado endócrino da fase de proliferação anterior, este enfoque também diminui os níveis de prostaglandina. Podem ser necessárias progestinas contínuas (orais, intramusculares ou mediante um dispositivo intra-uterino), a fim de induzir a ausência de ovulação em casos resistentes ao tratamento.

Se bem que os derivados dos andrógenos (danocrina) também induzem a ausência de ovulação, seus efeitos secundários virilizantes graves os fazem menos atrativos.

Em casos mais graves, deveriam considerar-se tratamentos breves com opióides para manejar os ataques de dor.

Deveria reservar-se a cirurgia de extirpação (extirpação laparoscópica de lesões por endometriose ou leiomioma) só para o caso que o anterior não dê resultado, enquanto que os procedimentos de destruição de nervos só devem ser utilizados com precaução.

Ainda que os ensaios controlados aleatoriamente demonstrem que a neurectomia pré-sacra é um tratamento efetivo para a dismenorréia, este procedimento ocasiona o risco de provocar efeitos secundários viscerais permanentes.

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Dor Pélvica Crônica

A dor pélvica crônica (chronic pelvic pain) é uma condição comum, debilitante e complexa cuja etiologia ainda se conhece de forma deficiente. Pode associar-se com uma morbidade significativa e uma perda das funções física e sexual.

As pacientes estão incomodadas devido aos seus sintomas contínuos, aos numerosos e reiterados exames que devem se realizar, geralmente, à incapacidade do profissional médico de oferecer um diagnóstico e um tratamento efetivos. Muitas pacientes descrevem experimentar um sentimento de frustração devido a que sua dor não é tomada seriamente ou as sugestões de que a dor se deve a razões psicológicas.

Mecanismos e causas da dor pélvica
A dor pélvica crônica pode ser causada por condições ginecológicas, tais como endometriose, adesões, infecção ou, com pouca freqüência, um tumor; e por razões não-ginecológicas que podem estar relacionadas com o intestino, tais como a síndrome do intestino irritável (irritable bowel syndrome), ou relacionadas com a bexiga, ou condições musculoesqueléticas ou neuropáticas. No geral, a síndrome do intestino irritável coexiste com a dor pélvica.

Se descrevem a seguir três tipos de hiperalgia visceral que podem ser relevantes para a apresentação clínica das pacientes com dor pélvica (1):

1) Hiperalgia visceral: hiperalgia de uma víscera por inflamação e/ou estimulação excessiva de tal víscera, por ex., síndrome do intestino irritável.

2) Hiperalgia referida de uma víscera: hiperalgia de tecidos somáticos na área da dor referida de uma víscera, por ex., pontos desencadeantes nos tecidos das paredes corporais.

3) Hiperalgia víscero-visceral: hiperalgia de uma víscera considerada clinicamente manifestada por uma condição dolorosa de outra víscera, por ex., exacerbação da cólica urinária em pacientes com cálculos urinários e dismenorréia.

Epidemiologia
A prevalência da dor pélvica crônica na comunidade é alta.

Nos Estados Unidos, se encontrou uma prevalência de um período de 3 meses (com exclusão da dor intermenstrual) de 15% em mulheres entre 18 e 50 anos (2).

No Reino Unido, a prevalência anual em atenção primária foi de 38/1.000, uma taxa similar à informada para a asma ou a dor dorsal (3).

Na Nova Zelândia, se informou uma prevalência de 25,4% (4).

As mulheres que se queixam de sintomas de dor pélvica crônica chegam entre 15 e 20% do total de consultas na clínica ginecológica geral e até 10% de todas as assistências femininas na prática geral.

A dor pélvica crônica é a indicação para entre 10 e 15% das histerectomias realizadas nos Estados Unidos.

Foi encontrado que as mulheres com dor pélvica se submeteram a quase cinco vezes mais cirurgias e buscaram tratamento pelo quádruplo de condições realizadas em pessoas da mesma idade que não apresentam dor.

Avaliação de mulheres com dor pélvica
Consulta: a avaliação de mulheres com dor pélvica crônica requer um enfoque sistemático e integral. A avaliação é a principal oportunidade de estabelecer uma boa relação com a paciente e iniciar o conceito de que o médico clínico e a paciente estão trabalhando juntos para manejar os sintomas.

Exame: é importante fazer uma observação geral da paciente, especialmente da postura. As cicatrizes podem ser uma fonte de dor. Os pontos desencadeantes da parede abdominal podem ser identificados mediante palpação. O exame vaginal dá a oportunidade de avaliar os órgãos ginecológicos e o tom da musculatura do solo pélvico. Exames: os exames que se realizam com mais freqüência são a ecografia transvaginal, a laparoscopia e a ressonância magnética (magnetic resonance imaging). Mais de 40% das laparoscopias são feitas para diagnosticar dor pélvica crônica. Este exame tem um risco e custo.

Fatores psicológicos
Os fatores psicológicos podem contribuir tanto para a experiência como para as conseqüências de dor pélvica. Um dos desafios para as pacientes é aceitar que os fatores psicológicos podem ser importantes para compreender sua condição de dor e seu manejo. Deveria criar-se uma relação terapêutica na qual a paciente se sinta escutada e compreendida, e possa fazer perguntas sobre suas inquietudes e crenças.

As mulheres com dor pélvica crônica podem ter altos níveis de ansiedade e depressão, e ter uma enfermidade grave não diagnosticada. Pode-se produzir uma alteração sexual e um mal estar nas relações. Podem ser úteis as intervenções específicas, como os exercícios de Kegel, o uso de dilatadores graduados, o assessoramento sobre lubrificação, posições sexuais e exercícios focalizados sensatos.

Uma quantidade de estudos controlados tem demonstrado que as mulheres com dor pélvica crônica têm uma incidência mais alta de abuso sexual e físico prévio (5). Deveriam fazer perguntas sobre experiências sexuais prévias não desejadas ou não prazerosas em um ambiente de contenção e aberto. Se há antecedentes de abuso sexual ou físico que estão afetando seu funcionamento atual, pode ser adequado fazer uma terapia psicológica.

Tratamento
Tradicionalmente, o tratamento se concentrou em identificar a patologia e utilizar intervenções médicas, hormonais e cirúrgicas para aliviar a dor. A terapia hormonal e a cirurgia podem ajudar a algumas pacientes com dor pélvica, adenomiose e endometriose, mas lamentavelmente não a todas. Pode ser benéfico realizar exercícios de estabilidade central e reabilitação da musculatura do solo pélvico. Demonstrou-se que os fármacos usados para a dor neuropática reduzem a dor pélvica em um pequeno grupo de pacientes que não respondem a opióides suaves (6).

Dado que a compreensão médica da complexidade da dor pélvica crônica avançou e incorporou os aspectos psicossociais da dor, o consenso mudou em relação à aplicação de um enfoque multidisciplinar em relação ao manejo, reconhecendo que a dor implica interações complexas entre os mecanismos psicológicos, neurológicos e fisiológicos (7).

A Endometriose e sua Relação com Outras Condições Dolorosas
A endometriose se apresenta em até 10% das mulheres em idade de conceber (1).

A endometriose consiste na presença anormal de tecido endometrial (tecido com as características de revestimento interno do útero) fora do útero, geralmente na cavidade abdominal/pélvica (1). Estes tecidos anormais se denominam “crescimentos ectópicos” ou, às vezes, implantes ou “cistos”.

Os sintomas associados com esta condição incluem sub-fertilidade e dores pélvicas (1). A dor mais comum é a dismenorréia, que é uma dor intensa associada com a menstruação (1,2). Outras dores incluem: dispareunia (dor durante o coito ou a colocação de tampões, ou seja, hipersensibilidade na vagina), disquesia (dor intestinal) e dor pélvica crônica (geralmente, dor interna ou nos músculos do abdômen, área pélvica e zona lombar) (1,2).

Em aproximadamente 20% das mulheres com este transtorno, este se produz junto a outras condições de dor crônica, tais como síndrome do intestino irritável, cistite intersticial/síndrome da bexiga dolorida, vulvodínia, transtorno nas articulações temporomandibulares, enxaqueca, fibromialgia e/ou transtornos auto-imunitários, tais como o lúpus eritematoso disseminado, a artrite reumatóide, a síndrome do esgotamento crônico e a síndrome de Sjögren (1,6).

A endometriose é um transtorno complicado devido à relação incerta que existe entre os sinais que definem a condição (crescimento ectópicos) e os sintomas variados (2). Algumas mulheres não apresentam sintomas ou apresentam sintomas menores; porém, quando sua cavidade pélvica ou abdominal interna é examinada por outra razão, muitos sinais se fazem evidentes. Outras mulheres têm muito poucos sinais, mas apresentam condições extremamente incômodas e dolorosas.

Não se compreende bem como os sinais (crescimentos) e os sintomas (sub-fertilidade, dores, manifestação junto com outros transtornos) se desenvolvem e se relacionam entre si. A maioria dos médicos clínicos e científicos estão de acordo em que os crescimentos ectópicos se desenvolvem nas mulheres suscetíveis devido ao ‘fluxo menstrual retrógrado’, ou seja, quando se empurra o tecido menstrual para trás, através das trompas de Falópio, ao interior da cavidade abdominal/pélvica, aonde se implanta e cresce (1). Estes crescimentos ectópicos logo podem comportar-se de um modo similar ao útero, desprendendo seus tecidos e moléculas inflamatórias na cavidade abdominal/pélvica. Também se aceita que a endometriose depende dos estrógenos porque seus sinais e sintomas desaparecem coma menopausa ou a extirpação dos ovários (1). Estudos recentes também demonstraram que os crescimentos ectópicos ativos desenvolvem seus próprios fornecimentos de sangue e nervos (2). É possível que a relação variável entre os crescimentos ectópicos e os sintomas se produza, em parte, devido às variações no fornecimento de nervos (2).

Os tratamentos para a endometriose são principalmente de três tipos (1): (a) analgésicos de venda livre, (b) tratamentos hormonais que interrompem a ovulação a fim de reduzir os níveis de estrógenos, e (c) cirurgia (extirpação dos crescimentos ectópicos, o útero ou, às vezes, corte de determinados nervos que atuam como subministração da cavidade pélvica).

Em algumas mulheres, se incorporaram tratamentos complementares/alternativos úteis (6). Uma nova possibilidade, que se encontra em estudo em modelos animais, são os fármacos que reduzem o fornecimento de sangue dos crescimentos ectópicos (4).

Nenhum destes tratamentos é completamente satisfatório ou efetivo (3,5,7). Os tratamentos hormonais e a extirpação do útero podem ter efeitos secundários desagradáveis e, logicamente, impedir a concepção. Como muito, a cirurgia é exitosa em 50% dos casos, podem ter sintomas secundários desagradáveis e, às vezes, os sintomas podem reaparecer (3). Porém, pode-se seguir sendo otimista, já que se estão realizando pesquisas clínicas e básicas consideráveis para compreender melhor os sinais e os sintomas, e para desenvolver enfoques mais efetivos para seu tratamento (visite os seguintes locais na web: https://www.endometriosisassn.orghttps://www.nlm.nih.gov/medlineplus/endometriosis.htmlhttps://www.endometriosis.org).

Vulvodínia

O que é a vulvodínia?
A vulvodínia é uma síndrome de dor crônica na área vulvar em ausência de um processo infeccioso, dermatológico, metabólico, auto-imunitário ou neoplásico.

Durante muitos anos, a vulvodínia foi reconhecida como um problema clínico comum, e a dor crônica da vulva foi descrita nos livros de texto ginecológicos dos Estados Unidos e Europa há mais de 100 anos. Em 1976, a Sociedade internacional para o Estudo da Enfermidade Vulvovaginal (International Society for the Study of Vulvovaginal Disease) identificou a dor vulvar idiopática como uma entidade única e, como conseqüências, inventou o termo vulvodínia (1).

Desde um ponto de vista mais amplo, a vulvodínia pode agrupar-se com as síndromes não-malignas crônicas de origem urogenital que acontecem tanto em homens como em mulheres (2). Estas síndromes de dor incluem, além da vulvodínia: síndrome uretral, coccigodinia, dor perineal generalizada, orquialgia, prostatodínia (síndrome de dor pélvica crônica nos homens), dor peniana crônica e cistite intersticial.

Quais são os sintomas?
Geralmente, as mulheres que sofrem de vulvodínia se queixam de uma sensação de calor, ardor e coceira, e/ou uma sensação de inflamação na área vulvar. A dor pode estar localizada em uma área muito específica do períneo (e, geralmente, as pacientes podem identificar de forma exata os “pontos” de dor), tais como o vestíbulo vulvar, os lábios ou o clitóris, ou pode afetar a totalidade da área perineal.

Estes dois subtipos de vulvodínia foram denominados vulvodínia “localizada” e vulvodínia “generalizada”.

A vestibulite vulvar, um dos subtipos de vulvodínia, se refere à dor localizada no vestíbulo vulvar, a área que rodeia a abertura vaginal. No geral, as mulheres com vestibulite vulvar experimentam dor quando se aplica pressão sobre o vestíbulo vulvar durante as relações sexuais, a colocação de tampões ou os exames ginecológicos. Do ponto de vista clínico, foram descritos dois grupos diferentes de pacientes com vestibulite vulvar: a vestibulite vulvar primária é a dispareunia proveniente do primeiro intento de manter relações sexuais, enquanto que na vestibulite vulvar secundária, a dispareunia aparece depois de um período de manter relações sexuais sem dor.

Nas mulheres com vulvodínia generalizada, a dor perineal se exacerba por permanecerem sentadas durante períodos longos, e por realizar atividades tais como andar de bicicleta e montar a cavalo.

Quem sofre de vulvodínia?
A vulvodínia afeta mulheres de todos os grupos etários. A incidência de aparição dos sintomas alcança seu ponto máximo entre os 18 e 25 anos, e seu ponto mínimo depois dos 35 anos (3). Os estudos realizados na comunidade sugerem que a dor vulvar é comum, e foram informadas taxas de prevalência de até 18% (4). Foi descrita a vestibulite vulvar e até 15% das pacientes ginecológicas ambulatoriais (5). Ainda que os informes iniciais postulem que a vulvodínia afeta principalmente as mulheres caucasianas, uma pesquisa recente realizada em mulheres de diversas origens étnicas demonstrou uma prevalência similar durante toda a vida à dor por ardor vulvar crônico ou a dor por contato (3).

Como se realiza o diagnóstico da vulvodínia?
Para diagnosticar a vulvodínia se utiliza o método de exclusão. O diagnóstico diferencial é amplo e pode incluir: candidose vulvar, infecções herpéticas, líquen piano, enfermidade de Paget, carcinoma espinocelular, neuralgia pós-herpética ou compressão do nervo espinhal. Portanto, é necessário realizar uma avaliação ginecológica exaustiva, e em alguns casos específicos, também é necessário realizar avaliações neurológicas e dermatológicas.

O que causa a vulvodínia?
A etiologia da vulvodínia é multifatorial. Existem evidências experimentais provenientes de vários estudos psicofísicos que indicam que a sensibilidade à dor ante estímulos mecânicos e térmicos na área vulvar se encontra alterada nas mulheres com vulvodínia (6,7). Além da sensibilidade periférica demonstrada na área vulvar, existem evidências de sensibilidade central. Existem evidências da presença de um possível componente genético na etiologia da vulvodínia (8). Considerou-se uma etiologia neuromuscular, que provoca opressão (espasmos) do solo pélvico. Se demonstrou que em um subgrupo de mulheres a vulvodínia está associada com antecedentes de abuso físico e sexual (9).

Diagnóstico e tratamento
Estudos de pesquisas atuais indicam que a vulvodínia é um transtorno heterogêneo, multiorgânico e multifatorial. Portanto, se recomenda um enfoque de tratamento multidimensional e multidisciplinar. Atualmente, não existe nenhuma cura para a vulvodínia, ainda que algumas pacientes experimentem uma remissão espontânea.

O primeiro passo importante é reconhecer que a paciente tem vulvodínia. Muitas mulheres com dor vulvar crônica não foram diagnosticadas nem tratadas, dado que os profissionais da saúde não conhecem amplamente a apresentação clínica e os enfoques de tratamento. Um estudo recente realizado nos Estados Unidos demonstrou que 60% das mulheres consultam, pelo menos, três médicos para receber um diagnóstico médico. Assombrosamente, 40% das mulheres que buscam ajuda profissional continuam sem receber um diagnóstico depois de três consultas médicas (3).

Como primeira medida para o tratamento da vulvodínia, é importante identificar e eliminar os fatores irritantes locais e os possíveis alérgenos. Nas pacientes com vulvodínia localizada, nas quais existe uma pequena área de dor, é possível que os regimes de tratamento tópico reduzam a dor. Considerou-se o uso de medicamentos orais recomendados para o tratamento do manejo da dor neuropática. Os procedimentos cirúrgicos foram conduzidos para extirpar a área hiperalgésica da pele em pacientes com vulvodínia localizada. Informou-se que a biorretroalimentação vaginal e a terapia de comportamento cognitivo reduzem a dor. Igualmente com muitas outras condições de dor de origem multifatorial, em geral, não existe um único enfoque de tratamento que reduza sistematicamente a dor em mulheres com vulvodínia, senão que existe uma combinação de tratamentos (10).

Copyright International Association for the Study of Pain, September 2007. References available at www.iasp-pain.org

Síndrome do Intestino Irritável (SII)

Definição
A síndrome do intestino irritável (irritable bowel syndrome) é uma condição médica episódica crônica que se caracteriza pela dor ou incômodos abdominais e hábitos de evacuações alterados na ausência de uma doença orgânica detectável. Pode apresentar-se com diarréia e/ou constipação e, portanto, geralmente se agrupa segundo a forma das evacuações: SII com prevalência de diarréia (SII-D), SII com prevalência de constipação (SII-C), SII-M (mistura de diarréia e constipação) e SII-A (diarréia e constipação alternadas). Forma parte dos transtornos da função gastrointestinal.

Epidemiologia e economia
A SII tem taxas de prevalência entre 9% e 23% em todo o mundo, na população geral, e representa até 40% dos diagnósticos que foram realizados pelos gastroenterologistas.

Tem uma prevalência superior feminina, ou seja, uma proporção entre mulheres e homens de até 4:1 no âmbito clínico, com uma prevalência feminina também maior no que diz respeito à gravidade nos sintomas.

Sua distribuição etária não é clara; alguns estudos informam uma maior prevalência nos jovens e uma diminuição com a idade, e outros não encontram nenhuma influência na idade.

A SII tem uma grande influência na qualidade de vida (quality of life) e como conseqüências custos de atenção médica direta e indireta altos (até bilhões de dólares nos Estados Unidos).

Fisiopatologia
A fisiopatologia da SII ainda não é conhecida completamente, mas é provável que seja complexa e multifatorial.

Uma questão é saber se a dor é secundária às anormalidades nos movimentos intestinais ou as alterações do processo sensorial (hiperalgia visceral), ou ambas, foram descritos múltiplos padrões de movimento intestinal anormal na SII, mas nenhuma alteração do movimento é patognomônica da síndrome nem tem uma relação predizível com a percepção da dor.

Em contraposição, uma característica chave da SII é o aumento da sensibilidade ante estímulos dolorosos a nível do intestino, ainda que se desconheçam por completo a localização anatômica, as desordens fisiológicas, os mediadores celulares e os mecanismos moleculares*. Ainda se está debatendo se a hiperalgia se produz principalmente no sistema nervoso central ou é desencadeada, pelo menos no princípio, por um fator periférico (infeccioso) [sensibilização periférica inicial seguida de uma sensibilização central].

Existem controvérsias a respeito ao papel que desempenha a predisposição genética.
*Entre as moléculas específicas possivelmente envolvidas na patogênese da dor da SII, a serotonina (5-HT) recebeu uma maior atenção, sendo que desempenha um importante papel no reflexo peristáltico normal do intestino e também pode sensibilizar os nociceptores viscerais e facilitar a função do potencial receptor transitório do receptor vanilóide 1 (transient receptor potential family V receptor 1).

Critérios de diagnóstico
Na atualidade, o diagnóstico da SII se realiza em função dos critérios Roma III*, ou seja:

Dor ou incômodos abdominais recorrentes durante, ao menos, 3 dias/mês nos últimos 3 meses associados com 2 ou mais das seguintes características:

Melhora na defecação e.
Aparição associada com uma mudança na freqüência de evacuação e.
Aparição associada com uma mudança na forma (aparência das evacuações).
*Critérios cumpridos durante os últimos 3 meses com aparição de sintomas, pelo menos, 6 meses antes do diagnóstico.

Os sintomas inquietantes (por ex., perda de peso, febre, sangramento retal, esteatorréia, intolerância à lactose/ao glúten) sugerem a possibilidade de uma doença estrutural, tal como câncer de cólon, doença intestinal inflamatória, transtornos de absorção deficiente (por ex., celíaca), mas não necessariamente negam um diagnóstico de SII.

Características clínicas e descobertas instrumentais
Geralmente, a aparição da SII se precipita pela alteração da função gastrointestinal secundária a uma infecção, fatores dietéticos, mudança no estilo de vida ou estresse psicológico [os pacientes com SII informam uma maior prevalência de abuso sexual, físico e emocional em comparação com as pessoas saudáveis].

A dor espontânea se descreve como uma sensação abdominal dolorosa similar a uma cólica, cujo grau de intensidade varia desde leve e intermitente até intenso e contínuo. Pode precipitar-se mediante alimentos e pode melhorar depois da defecação. No caso de pacientes mulheres, isto é influenciado pelo ciclo menstrual, com um aumento imediatamente antes e durante as menstruações. As áreas abdominais dolorosas geralmente aumentam com o progresso da doença. A dor abdominal é também provocada pelo trânsito intestinal (por ex., contrações colônicas pós-prandiais, não observadas nas consultas) e procedimentos endoscópicos.

Os sintomas clínicos associados com a dor abdominal são: esgotamento, dor muscular e articular, dor pélvica, dor de cabeça, alterações sexuais e do sono, alteração afetiva, necessidade imperiosa de urinar.

As seguintes condições clínicas acontecem mais freqüentemente em pessoas com SII na população em geral (co-morbidades):

- Transtornos psiquiátricos (prevalência: de 40% a 90% em pacientes com SII).
- Síndrome de fibromialgia (prevalência: 31,6% em mulheres com SII).
- Dor pélvica recorrente/crônica (prevalência da dismenorréia: 50% em mulheres com SII).
- Síndrome de esgotamento crônico, cistite intersticial, dor dorsal, dor nas articulações temporomandibulares, dor de cabeça.

Os pacientes com SII têm uma reação anormal aos estímulos nocivos tanto a nível visceral 1 como no somático 2.
(1) Limiar de dor abaixo do normal ante estímulos mecânicos e elétricos do intestino na maioria dos casos [hiperalgia visceral].

(2) Em áreas abdominais somáticas de remissão de dor, limiares de dor abaixo do normal na pele, na hipoderme e nos músculos; nas áreas somáticas fora do lugar de remissão da dor, limiares de dor abaixo do normal na hipoderme e nos músculos; resultados controversos na pele, com limiares de dor normais, em cima do normal ou abaixo do normal (estímulos térmicos, mecânicos e elétricos).

Diagnóstico por imagens neurológico do cérebro. Observações das imagens do cérebro em pacientes com SII sugerem uma ativação comprometida dos circuitos de inibição da dor, inclusive aqueles do circuito corticopontino, mas sugerem um aumento da ativação dos circuitos límbico e paralímbico que pode estar relacionado com a facilitação da dor.

Prognóstico e tratamento

No geral, a SII dura toda a vida do paciente, ainda que se possa conseguir um leve controle dos sintomas mediante um tratamento.

Geralmente, o tratamento é multiforme. Implica: fatores dietários (análise cuidadosa dos possíveis desencadeantes alimentícios); terapia farmacológica tradicional (inclusive agentes formadores de massa, antiespasmódicos, antidepressivos tricíclicos e outros agentes psicotrópicos, e laxantes), agentes serotoninérgicos [antagonistas do receptor 5-HT3, agonistas do receptor 5-HT4, combinação do agonista do 5-HT4 e do antagonista do 5-HT3]; antidepressivos; terapia do comportamento e psicológica.

Copyright International Association for the Study of Pain, September 2007. References available at www.iasp-pain.org

Síndrome de Fibromialgia (SFM)

Definição
A síndrome de fibromialgia (fibromyalgia syndrome) é uma síndrome reumatológica comum caracterizada pela dor musculoesquelética e sensibilidade difusas crônicas, com uma quantidade se sintomas associados, entre os quais a dificuldade para dormir e a disfunção afetiva são particularmente freqüentes.

Epidemiologia e economia
Esta síndrome afeta 2% da população geral.

Sua distribuição no que diz respeito ao gênero é quase igual na infância, mas até sete vezes mais comum nas mulheres que nos homens na idade adulta (entre os 50 e 60 anos).

A SFM tem um impacto substancial na qualidade de vida e da função física de uma pessoa, similar ao da artrite reumatóide (rheumatoid arthritis).

Mais de 30% dos pacientes com SFM se vêem obrigados a aceitar jornadas de trabalho mais curtas ou tarefas que exijam menos esforço físico para conservar o emprego.

Nos EUA, aproximadamente 15% dos pacientes recebem atualmente uma remessa de fundos por incapacidade devido a seus sintomas.

Fisiopatologia
A fisiopatologia do SFM não foi esclarecida completamente; foram associadas diversas alterações neuroendócrinas1, neurotransmissoras2 e neurosensoriais3 com sua geração. Se supõe que a exposição de uma pessoa geneticamente predisposta a uma ampla variedade de fatores de estresse relacionados com o ambiente provoca o desenvolvimento do SFM.

Alteração neuroendócrina: Disfunção do eixo hipotálamo-hipofisário-supra-renal, o que inclui as respostas debilitadas ao cortisol e à falta de variação diurna do cortisol; regulação anormal do hormônio de crescimento.

Alteração de neurotransmissores: diminuição da serotonina no sistema nervoso central, níveis elevados de fator de crescimento nervoso e substância P no liquido cefalorraquiano, diminuição da transmissão de dopamina no cérebro.

Alteração neurosensorial: ampliação central de dor e/ou redução da antinocicepção (sensibilização central, anomalias nas vias descendentes inibidoras da dor).

Predisposição genética: forte concentração familiar de casos de SFM. O modo de herança muito provavelmente é poligênico. Evidências de que os polimorfismos dos genes nos sistemas serotoninérgico, dopaminérgico e catecolaminérgico participam na etiologia da SFM.

Critérios de diagnóstico
Os critérios atuais para o diagnóstico da SFM são aqueles estabelecidos pelo Comitê do American College of Rheumatology em 1990, ou seja:

1. Antecedentes de dor estendida (o que inclui as 4 extremidades e o tronco) que tenha durado, pelo menos, 3 meses, e;
2. Sensibilidade à palpação digital (com uma pressão de 4 kg) em, pelo menos, 11 de 18 (9 simétricas) zonas do corpo predeterminadas denominadas pontos de sensibilidade (tender points).*
*Um ponto de sensibilidade é uma zona de extrema sensibilidade em tecidos moles que, em contraposição ao ponto desencadeante da síndrome de dor miofascial, não esta incluída em uma banda de fibras musculares tensas palpáveis, não evoca uma resposta de espasmo muscular local em uma palpação em estímulo e não refere a dor a distância quando é estimulada.

A Comunidade Internacional do Dor tem proposto uma revisão dos critérios mencionados anteriormente. É provável que nos anos vindouros se estabeleçam novos critérios.

Características clínicas e achados instrumentais
A SFM tem um inicio gradual ou pós-traumático (lesão física, estresse psicológico).

A dor espontânea da SFM se descreve como uma sensação persistente, difusa, profunda, dolorosa, pulsátil e às vezes pungente nos músculos, pode ser recorrente, mas geralmente, é contínua, com exacerbações periódicas.

Os sintomas clínicos associados com o dor muscular na SFM são: disfunção afetiva, transtornos cognitivos, perda da memória de curto prazo, dor occipital pulsátil, dor de cabeça por contração muscular, desmaios, tonturas, síncope, sono que não é reparador ou insônia crônica, mioclonia noturna, bruxismo noturno, cansaço diurno parecido ao esgotamento físico, rigidez prolongada durante a manhã, intumescimento, formigamento, disestesia nas mãos e nos pés, dor abdominal/pélvico, diarréia, constipação; micção freqüente, necessidade imperiosa de urinar, disúria estéril.

As seguintes condições clínicas têm lugar mais freqüentes em pessoas com SFM que na população em geral (co-morbidades):

- Depressão (40% em pessoas com SFM em comparação com uns 10% em controles e uns 20% em pessoas hospitalizadas por outra condição médica).
- Ansiedade (45% em pessoas com SFM em comparação com uns 21% em paciente com outras condições de dor crônica e uns 51% em pacientes com SFM mais outros transtornos.
- Síndrome do intestino irritável (irritable bowel syndrome) (até um 70% em pessoas com SFM em comparação com uns 20% em controles.
- Dismenorréia, cistite intersticial (interstitial cystitis) outras condições reumáticas (artrite reumatóide, lúpus eritematoso, síndrome de Sjögren) síndrome de esgotamento crônico, síndrome de dor miofascial, dor na zona lombar, transtornos nas articulações temporomandibulares.

Os pacientes com SFM têm uma reação anormal aos estímulos dolorosos. São hipersensíveis aos estímulos dolorosos que se aplicam às estruturas somáticas, não só em zonas dolorosas, senão também em áreas de controle normal; mostram limiares de dor mais baixos que os normais ante os estímulos térmicos, mecânicos, elétricos e químicos na pele, a hipoderme e/ou a nível muscular. Também apresentam uma diminuição do limiar do reflexo flexor nociceptivo em comparação com os controles. O limiar de dor à estimulação elétrica intramuscular repetida é significativamente menor para os pacientes com SFM em comparação com os grupos de controle, o que indica que a somação nociceptiva temporal é mais pronunciada na síndrome. A infusão de uma solução salina hipertônica evoca dor muscular de maior duração em pacientes com SFM, e dor referida que se estende a uma área maior que nos controles.

Os pacientes com SFM apresentam respostas aberrantes à dor observadas ao realizar um diagnóstico neurológico funcional do cérebro por imagens. Estudos em repouso do fluxo sangüíneo do cérebro mostraram achados contraditórios para várias regiões do cérebro, ao mesmo tempo que vários pesquisadores observaram uma diminuição no fluxo talâmico. Estudos recentes também sugerem uma perda acelerada de substância cinzenta no cérebro de pacientes com fibromialgia: envelhecimento prematuro do cérebro?

Prognóstico e tratamento
A SFM não põe em risco a vida dos pacientes, mas pode provocar uma incapacidade grave assim comprometendo substancialmente a qualidade de vida. Quase nunca se alcança a resolução completa dos sintomas, mas pode se conseguir uma melhora significativa com uma terapia adequada.

Geralmente, o manejo da SFM é multimodal:

a) Atitude de aceitação por parte do médico e do paciente.
b) Avaliação clínica integral, diagnóstico preciso.
c) Educação para as pessoas afetadas, suas famílias e a sociedade.
d) Ao paciente para que desempenhe um papel ativo em seu cuidado pessoal.
e) Apoio psicológico ou psiquiátrico, capacitação sobre bioretroalimentação.
f) Terapias físicas, modalidades físicas, programas de exercícios.
g) Uso moderado de medicamentos efetivos (antidepressivos tricíclicos de baixa dosagem [em sua maioria amitriptilina] ou outros inibidores da recaptação da serotonina, sedativos, medicamentos hipnóticos, analgésicos [tramadol], antiepilépticos [gabapentina, pregabalina]).
h) Monitoração e seguimentos regulares.

Copyright International Association for the Study of Pain, September 2007. References available at www.iasp-pain.org

Diferenças de Sexo e Gênero Relacionadas com a Dor Buco-facial

Dor buco-facial: prevalência e impacto
As dores buco-faciais agudas (por ex., dor de dentes, aftas) e crônicas (por ex., transtorno do músculo e a articulação temporomandibular ou dor TMJD/TMD) são condições altamente prevalentes.

A maioria das formas de dor buco-facial são mais comuns entre as mulheres do que entre os homens, e as mulheres registram um impacto maior de dor bucal.

A forma mais comum de dor buco-facial crônica é a dor TMJD, que afeta aproximadamente 10% da população.

A dor TMJD é duas vezes mais comum nas mulheres de que nos homens, e uma proporção maior de mulheres com TMJD procuram tratamento para esta condição.

A neuralgia do trigêmeo, ainda que seja menos freqüente que o TMJD, se apresenta com uma freqüência aproximadamente duas vezes maior nas mulheres que nos homens.

A síndrome da ardência bucal se produz a taxas drasticamente mais altas nas mulheres que nos homens.

Modelos experimentais de dor buco-facial
A injeção de determinados produtos químicos nos músculos masseteres (a mandíbula) de pessoas saudáveis pode produzir dor similar às informadas por pacientes com dor TMJD.

As mulheres informam uma dor mais intensa, estendida e duradoura depois da injeção.

Em resposta à dor de mandíbula experimental, as mulheres mostram uma menor ativação dos receptores opióides em seu cérebro em comparação com os homens, o que sugere uma menor capacidade para modular a dor facial usando endorfinas.

A administração de estrógeno exógeno aumentou a capacidade das mulheres para ativar os receptores opióides a fim de modular a dor mandíbula experimental.

Hormônios sexuais e dor buco-facial
É mais provável que o TMJD se apresente nas mulheres durante seus anos reprodutivos; deste modo, as diferenças sexuais prevalentes são menores (ou não existem) na pré-puberdade e a menopausa.

Algumas evidências sugerem que o uso de estrógenos (por ex., anticonceptivos orais, substituição hormonal) aumenta o risco de ter TMJD.

Os sintomas de dor TMJD variam através do ciclo menstrual feminino, e tendem a diminuir durante a gravidez.

Existem outros fatores que podem impactar as diferenças sexuais no que diz respeito à dor buco-facial
Geralmente, a dor TMD crônica é co-mórbida com outras condições dolorosas, que também são mais prevalentes nas mulheres, tais como: fibromialgia, síndrome do intestino irritável e vestibulite vulvar.

Foram associados fatores psicológicos com a dor TMJD, o que inclui somatização, depressão e outros indicadores de mal estar psicológico, e as mulheres tendem a informar níveis mais altos destes fatores que os homens na população geral.

O que se deve fazer?
É necessário obter mais informação sobre as razões subjacentes às diferenças sexuais no que diz respeito à dor buco-facial.

Também deve-se determinar se as mulheres e os homens com dor buco-facial respondem de forma diferente aos distintos tratamentos.

Copyright International Association for the Study of Pain, September 2007. References available at www.iasp-pain.org

A Dor das Mulheres com Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV/AIDS)

A dor associada com o HIV/AIDS é sumamente prevalente, diversa e variada no que diz respeito à apresentação da síndrome e está associada com morbidade psicológica e funcional significativa.

A dor, em geral, é mais prevalente nas mulheres e sabe-se que é mais intensa, freqüente, estendida e duradoura.

As síndromes de dor associadas com o HIV/AIDS podem estar diretamente relacionadas com a infecção pelo HIV ou a imunossupressão, as terapias contra o HIV e aquelas relacionadas ou não com a AIDS. Estes sintomas incluem: neuropatia periférica, sarcoma de Kaposi estendido, dor de cabeça, bucal, faríngea, abdominal e de peito, gastralgias, mialgias, e condições dermatológicas dolorosas.

Ao haver mais mulheres com HIV, mais mulheres experimentarão dor e isto inclui síndromes únicas de dor de natureza ginecológica especificamente relacionadas a processos infecciosos oportunistas, e tumores da pélvis e do trato geniturinário.

Epidemiologia
As mulheres representam a percentagem mais alta de pessoas com HIV positivo recentemente infectadas em todo o mundo.

A epidemia da AIDS é pior na área da África que se encontra abaixo do deserto do Saara, aonde se infecta em média três mulheres por cada dois homens; entre as pessoas jovens (entre 15 e 24 anos), a proporção aumenta para três mulheres jovens para cada homem jovem.

Em 80% dos casos, não se proporciona um tratamento adequado para a dor associada com a AIDS. Isto é ainda pior no caso das mulheres que, além disso, não recebem um diagnóstico adequado. Nos países de recursos escassos, tais como os da África, América do Sul e Ásia, o acesso à terapia anti-retroviral (antiretroviral therapy) e aos cuidados paliativos pode ser limitado.

Barreiras

As barreiras que interferem com o manejo da dor por parte dos médicos são: a falta de conhecimento no que diz respeito ao manejo da dor e o acesso aos especialistas de dor, a reticência a receitar opióides, a preocupação pelo vício ou abuso de drogas, a falta de apoio psicológico e de serviços de tratamento farmacológico.

As mulheres encontram barreiras para ter acesso a programas de tratamento devido aos preconceitos e as desigualdades no tratamento de mulheres e crianças (especialmente meninas), e isto pode incluir pobreza, abuso, conflito por guerra e violência.

No geral, as mulheres experimentam falta de informação e é possível que tenham dificuldades para compreender, especialmente nos países em vias de desenvolvimento, que suas condições dolorosas podem ser parte do HIV, que é reconhecido como tal e que pode ser tratado.

Em geral, as mulheres aceitam sua experiência de dor e é possível que não se queixem ou aceitem a falta de tratamento adequado como algo habitual devido às expectativas culturais e, portanto, não dão importância à dor e a outros sintomas por considerá-los normais.

As mulheres com ou sem HIV/AIDS são as que requerem toda a atenção. No geral, a maioria dos recursos familiares se destinam a cuidar do marido e dos filhos.

O estigma e a discriminação são muito mais fortes contra as mulheres que estão em risco de sofrer violência, abandono, ostracismo, destituição e recusa por parte da família e da comunidade. É possível que elas sejam culpadas pela propagação da doença ainda quando a maioria delas tenham sido infectadas por seu único par ou marido.

O manejo clínico se baseia na pesquisa realizada em homens; e é necessário obter mais conhecimento e educação sobre o manejo clínico do HIV/AIDS e a dor nas mulheres.

Fatores de predisposição
No geral, violam-se os direitos sexuais das mulheres, e as predispõe a contrair HIV/AIDS devido à pobreza e ao controle da vida das mulheres pelos homens.

É comum observar antecedentes de abuso físico, sexual/de menores nas pessoas infectadas pelo HIV; até dois terços dos pacientes informam ter sido abusados durante sua vida.

As mulheres recebem atenção deficiente em relação à reprodução, a sexualidade e outras necessidades de saúde, a nutrição e os serviços médicos.

Co-morbidades
Observou-se que as mulheres HIV positivas tiveram o quádruplo de probabilidades (19,4%) de cumprir os critérios clínicos de transtorno depressivo maior atual que as mulheres HIV negativas (4,8%), que apresentaram muitos mais sintomas de ansiedade.

Todas as formas de sexo por coação aumentam o risco de sofrer microlesões e, portanto, doenças de transmissão sexual; isto inclui práticas culturais nocivas, como a mutilação de genitais e o sexo sem lubrificação.

Tratamento e apoio
É possível que se requeira o uso de analgésicos opióides para o manejo da dor intensa, e podem usar-se nestes pacientes, inclusive naqueles que são viciados em drogas, seguindo as pautas adequadas.

O manejo dos sintomas nos cuidados paliativos do HIV inclui manejar a dor e abordar o esgotamento, o estresse, a depressão e a anemia.

A natureza e a doença, a infra-estrutura de saúde pública deficiente e outros fatores requerem melhores cuidados paliativos baseados na comunidade. Isto inclui um aumento de financiamento e o apoio do governo, maiores padrões de capacitação clínica, melhoramento do controle da dor através do assessoramento sobre políticas farmacológicas, cuidado de órfãos, geração de ingressos e segurança dos alimentos.

Redução da vulnerabilidade das mulheres melhorando sua educação; mudança das normas sociais que perpetuam as atitudes masculinas e a violência contra as mulheres; aumento da disponibilidade de tratamentos que melhorarão as condições das mulheres e reduzirão o sofrimento; mudança das atitudes e das presunções negativas acerca do papel das mulheres; melhora da capacidade das mulheres para adquirir propriedades e ser economicamente independentes; desafiar a discriminação contra as mulheres, e assim as mulheres terão poder para ajudar-se a si mesmas.

Copyright International Association for the Study of Pain, September 2007.

A Dor das Mulheres nos Países em Desenvolvimento

A dor está presente em todas as sociedades e é uma conseqüência predizível de eventos, tais como um traumatismo ou uma doença. A dor tem implicações socioeconômicas, de saúde e qualidade de vida significativas.

A prevalência da maioria dos tipos de dor pode ser mais alta nos países em vias de desenvolvimento que nos países desenvolvidos devido a uma variedade de razões, tais como recursos muito limitados, pobreza, ignorância e sistemas, políticas e prioridades muito deficientes em relação à saúde.

As mulheres de países em vias de desenvolvimento têm mais probabilidades de sofrer dor e também têm menos probabilidades de receber um tratamento adequado que seus pares do sexo masculino devido a normas sociais, a cultura e as políticas governamentais (1,2).

Existem determinadas condições dolorosas que, por natureza, só aparecem na mulheres, como por exemplo, a dor menstrual, a dor durante a gravidez e o parto, os tumores no sistema genital feminino, as mutilações genitais femininas, e a violência e o abuso sexual. Geralmente, a faixa de opções de diagnóstico e tratamento é muito limitada.

As pessoas de países em vias de desenvolvimento geralmente sofrem uma ‘carga dupla’ de doenças tanto contagiosas como não-contagiosas que contribuem de forma significativa aos altos níveis de prevalência e carga de dor e sofrimento. Oitenta por cento dos pacientes com câncer de países em vias de desenvolvimento que têm câncer avançado incurável se encontram com a única terapia possível que é geralmente a dos cuidados paliativos.

A carga da doença de câncer de colo uterino é substancial, em contraposição com os países desenvolvidos nos quais já não é comum devido a intervenções no campo das avaliações de detecção. Na África, se estima que 67.761 mulheres morrem a cada ano por causa da doença (4). O objetivo de contar com avaliações integrais de detecção para a população e prevenção primária com vacinas contra o papilomavírus humano (human papillomavirus), continua sendo um sonho longínquo, e existem importantes desafios relacionados com a prestação de serviços de cirurgia, radioterapia ou controle da dor para aqueles que o necessitam. O fornecimento de opióides para aquelas pessoas que têm dor por causa do câncer são geralmente problemáticas devido à legislação restritiva e a ansiedade infundada por parte dos profissionais no que diz respeito ao risco ao vício.

As taxas de mortalidade materna nos países em vias de desenvolvimento são as maiores, e alcançam 99% do total das mortes maternas de todo o mundo, com aproximadamente meio milhão d mulheres que ainda morrem por causas (que em sua maioria podem ser prevenidas) relacionadas com a gravidez e o parto (5). Na África, o risco de morte de uma mulher durante toda a sua vida por causas relacionadas coma gravidez é de 1 em 16; na Ásia, de 1 em 65; e na Europa, de 1 em 1.400. Estes dados escondem uma carga muito maior de complicações e sofrimento que acontecem sem assistência ou atenção médica.

Os países em vias de desenvolvimento, especialmente a área da África que se encontra abaixo do deserto do Saara, são os mais afetados pela epidemia do HIV/AIDS, com três quartos do total dos casos em todo o mundo. A chegada desta epidemia provocou um drástico aumento da incidência dos tumores relacionados com a tuberculose e a AIDS. A prevalência da dor do HIV/AIDS é significativamente mais alta nas mulheres dos países em vias de desenvolvimento. A desigualdade relacionada com o gênero é a razão mais importante da vulnerabilidade das mulheres diante da infecção pelo HIV (2).

As condições de trabalho e de emprego podem diferir entre os distintos sexos. É mais provável que as mulheres trabalhem no setor informal no qual, geralmente, são expostas a um ambiente de trabalho nocivo, a benefícios sociais desiguais, a um maior risco de discriminação, e ao assédio físico e sexual.

Devido a recursos muito limitados e a sistemas de saúde frágeis distribuídos entre a enorme carga de doenças, o manejo da dor nas mulheres dos países em vias de desenvolvimento tem um grau de prioridade muito baixo. Deste modo, seria valioso se fosse reconhecido mais universalmente em que medida o bom manejo da dor pode melhorar a economia de um país.

Existem disparidades de gênero conhecidas na saúde e na atenção médica em geral, e no manejo da dor em particular (1-3). Devemos aproximar-nos com urgência a esta disparidade de gêneros na atenção médica e eliminar-la outorgando-lhes poderes às mulheres, a fim de que possam proteger e melhorar sua saúde e sua qualidade de vida.

Copyright International Association for the Study of Pain, September 2007. References available at www.iasp-pain.org

Violência Contra as Mulheres (Violência de Gênero)

Segundo as Nações Unidas, a violência contra as mulheres também conhecida como violência de gênero, se define como qualquer ato que tenha, ou possa ter como conseqüência, um dano ou sofrimento físico, sexual ou psicológico nas mulheres, incluídas ameaças de cometer ditos atos, coerção ou privações arbitrárias da liberdade, quer seja em público ou na vida privada (1).

No geral, a violência contra as mulheres é tanto uma causa como uma conseqüência da discriminação contra as mulheres.

A violência contra as mulheres é um problema de saúde importante, ao mesmo tempo que constitui uma violação dos direitos humanos das mulheres.

Este tipo de violência prevalece em todo o mundo, com alcances que impactam profundamente na saúde, a economia e a sociedade e está enraizada à desigualdade relacionada com o gênero (1,2).

A violência contra as mulheres têm conseqüências e custos significativos para as mulheres, suas famílias e a sociedade em sua totalidade. É uma das maiores causas de doença, morte, dor, sofrimento, isolamento social, perda de emprego e da produtividade, e restrição da liberdade.

Existem muitos tipos de violência contra as mulheres, e esta pode existir em diversos ambientes, incluindo a família, a comunidade, a custódia do estado e os conflitos armados. A forma mais comum de violência física que as mulheres experimentam em todo o mundo é a violência física por parte de seus pares, denominada também violência doméstica.

O sexo à força ou por coação, ou violação, é um exemplo de violência. A violência é um fator importante no contágio das doenças de transmissão sexual, incluindo o HIV, a gravidez indesejada e, com freqüência, os abortos não-seguros (1-3).

As normas sociais e práticas tradicionais discriminatórias de algumas regiões põem as mulheres em uma posição de inferioridade e em maior risco de perigos para a saúde relacionados com a reprodução, inclusive a incapacidade e a morte. Estas práticas nocivas incluem: abortos por seleção de sexos, infanticídio feminino, mutilação/corte dos genitais femininos, descuido das meninas, casamentos muito cedo e à força, herança de esposas, violência e discriminação contra as viúvas, violência relacionada com a obtenção de dotes, prostituição, e tráfico de pessoas com o propósito principal de exploração sexual.

O assédio sexual e a violência são comuns nos lugares de trabalho, nas instituições educativas, nas instituições correcionais e também nos esportes. Em áreas aonde se produzem conflitos armados e desastres natura.

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